Титановая пластина на ноготь: показания и ощущения после установки

Титановую пластину на ноготь — иначе ортониксию — применяют при онихокриптозе (вросшем ногте), деформации ногтевой пластины и рецидивирующем врастании: нитиноловая нить толщиной 0,12–0,16 мм за счёт эффекта памяти формы постепенно приподнимает края пластины, не затрагивая ростовую зону. В отличие от хирургической резекции, процедура не требует анестезии и занимает 15–20 минут. Полный курс коррекции длится 6–18 месяцев с заменой нити раз в 1,5–2 месяца — и именно в этот период у пациентов закономерно возникает вопрос: какое давление и натяжение после установки считается рабочей механикой системы, а какие симптомы требуют внепланового визита к подологу.

Что такое титановая пластина на ноготь и как работает эффект памяти формы

Титановая пластина на ноготь — это коррекционная система из никель-титанового сплава, которую фиксируют на поверхности ногтевой пластины, чтобы постепенно изменить её кривизну без хирургического вмешательства. Механизм действия основан на эффекте памяти формы: материал стремится вернуться к заданной исходной геометрии и создаёт постоянное, но мягкое подъёмное усилие на боковые края ногтя.

Чтобы понять принцип работы, удобна аналогия с термобиметаллической пластиной в термостате: два слоя металла с разными свойствами изгибаются при изменении условий, создавая механическое усилие. Нитиноловая нить работает схожим образом — при температуре тела (+36–37 °C) кристаллическая решётка сплава переходит из мартенситной в аустенитную фазу, и нить «вспоминает» прямолинейную форму, которую ей задали при производстве. Именно это фазовое превращение формирует непрерывное давление на ногтевую пластину силой от 0,5 до 2 Н — достаточной для коррекции, но не травмирующей ткани.

Процедуру корректно называть ортониксией (от греч. orthos — прямой, onyx — ноготь): это подологический метод коррекции деформированной ногтевой пластины без скальпеля. В отличие от скобы, которая фиксируется точечно на краях ногтя, нитиноловая нить распределяет нагрузку по всей ширине пластины — от 12 до 16 мм у большого пальца стопы. Благодаря этому ростовая зона (матрикс) не испытывает избыточного давления и продолжает формировать ноготь в правильном направлении.

По данным исследования, опубликованного вJournal of Foot and Ankle Research(2022), консервативные методы ортониксии демонстрируют частоту рецидивов вросшего ногтя на уровне 13–22% в течение двух лет — против 20–40% после стандартной клиновидной резекции без последующей коррекции роста.

Состав нитинола (NiTi): почему сплав никеля и титана выбирают для ортониксии

Нитинол (NiTi) — сплав, содержащий 55–60% никеля и 40–45% титана по массе, и именно это соотношение обеспечивает сочетание сверхэластичности, памяти формы и биосовместимости, необходимых для длительного контакта с тканями пальца.

Каждый из двух элементов вносит конкретный вклад в свойства материала. Никель отвечает за эффект памяти формы: его атомы формируют упорядоченную кристаллическую решётку, способную обратимо менять структуру при температурных переходах. Титан повышает коррозионную стойкость и снижает модуль упругости сплава до 28–40 ГПа — в 4–5 раз ниже, чем у нержавеющей стали (190–200 ГПа). Это делает нить гибкой, но упругой: она изгибается вместе с ногтем при нагрузке и возвращается в рабочее положение сразу после её снятия.

Компромисс у нитинола тоже есть: никель в составе теоретически способен вызывать аллергическую реакцию у пациентов с подтверждённой гиперчувствительностью к этому металлу. На практике оксидный слой на поверхности нити снижает высвобождение ионов Ni? до уровня ниже 0,5 мкг/см/неделю (норма ISO 10993-15), однако при наличии аллергии на никель этот метод требует предварительного теста или замены на полимерную альтернативу. Как проверить нитинол на подлинность перед процедурой

Медицинский нитинол должен соответствовать стандарту ASTM F2063 (для имплантируемых изделий) или ASTM F2516 (для сверхэластичных проволок). Спросите у подолога сертификат на материал: в нём должны быть указаны температура фазового перехода (Af), состав по массе и класс биосовместимости. Если Af выше +40 °C, нить не будет работать в рабочем диапазоне температуры тела — это признак несоответствующего материала.

При каких состояниях ногтя устанавливают титановую пластину

Ортониксия с применением нитиноловой нити показана при онихокриптозе (вросшем ногте) I–II стадии, деформации ногтевой пластины, утолщении, расслоении и рецидивирующем воспалении ногтевого валика — то есть во всех случаях, когда деформация ещё не осложнена гнойным процессом или костными изменениями.

Онихокриптоз диагностируется примерно у 1,8% населения планеты, и в подавляющем большинстве случаев поражает большие пальцы стоп — из-за их анатомии (ноготь более выпуклый) и повышенной нагрузки при ходьбе. Титановая пластина на ноготь решает проблему механически: вместо того чтобы удалять вросший край, нить приподнимает боковые стенки ногтя и освобождает сдавленный валик. Болевой синдром снижается уже через 2–5 дней после установки по мере уменьшения давления на мягкие ткани.

Клиника Подология и другие специализированные подологические центры применяют метод не только при остром врастании, но и превентивно — у пациентов с анатомической предрасположенностью к деформации (гиперкуполообразная форма ногтя, широкая ногтевая пластина) или после хирургического удаления части ногтя для исключения рецидива. Показания охватывают пять клинических ситуаций.

• Онихокриптоз I–II стадии с болью и воспалением ногтевого валика без гнойного отделяемого
• Деформация ногтевой пластины (поперечный или продольный изгиб более 30° от нормальной плоскости)
• Хроническое воспаление ногтевого валика на фоне повторяющихся травм
• Постхирургическая профилактика: установка нити после резекции для контроля направления роста ногтя
• Анатомическая предрасположенность без выраженного врастания — у пациентов с сахарным диабетом или нарушениями периферического кровообращения, где любое воспаление несёт повышенный риск

По протоколу Европейской подологической ассоциации (EFP, 2021), ортониксия не применяется при онихокриптозе III стадии (глубокий гнойный процесс, грануляционная ткань) — в этих случаях первым этапом остаётся хирургическая санация, и лишь после заживления возможна установка коррекционной системы.

Цена выбора консервативного метода на поздних стадиях — риск распространения инфекции под нитью. Если при осмотре подолог выявляет отделяемое, резкий отёк или грануляции, установка нити откладывается до купирования воспаления, иначе нить создаст условия для анаэробного процесса под закрытым ногтём.

Чем консервативная коррекция отличается от хирургического удаления ногтя

Консервативная коррекция (ортониксия) не устраняет вросший ноготь физически — она перенаправляет его рост, тогда как хирургическое вмешательство удаляет часть или всю ногтевую пластину вместе с фрагментом матрикса. Выбор метода определяет не только ближайший результат, но и вероятность повторного врастания в следующие 12–24 месяца.

Цифры говорят о принципиальном различии в прогнозе. По данным журнала «Хирургия им. Н.И. Пирогова» (2013), частота рецидивов после хирургических операций варьируется от 19% (методика Шмидена) до 70% (операция Дюпюитрена) в течение 4–6 месяцев после вмешательства. Ортониксия при правильном ведении даёт рецидив в 13–22% случаев за два года — и то преимущественно у пациентов, прекративших коррекцию раньше срока.

Цена консервативного выбора — время: курс ортониксии занимает 6–18 месяцев против однократной операции. Хирургия быстрее решает острую проблему, но не устраняет причину — анатомическую форму ногтя и матрикса. Именно поэтому хирурги нередко рекомендуют ортониксию в качестве второго этапа после операции: среди пациентов клиники Подология, прошедших постоперационную коррекцию нитью, повторное врастание регистрировалось значительно реже, чем у тех, кто ограничился только хирургическим лечением.

По данным исследования, опубликованного вCyberLeninka(2021), оперативное удаление ногтевой пластины в 20–70% случаев приводит к рецидиву заболевания, причём 29 из 66 обследованных пациентов с рецидивами перенесли повторные операции от 2 до 5 раз — без последующего применения консервативной коррекции.

Как проходит процедура установки: этапы, инструменты и продолжительность

Процедура установки нитиноловой нити занимает 15–20 минут, не требует анестезии и состоит из шести последовательных этапов: подготовки пластины, измерения, моделирования нити, фиксации, полимеризации и тампонады валика.

Первый этап — аппаратный педикюр и санация ногтевой пластины. Подолог фрезой снимает 0,1–0,2 мм поверхностного слоя ногтя для обеспечения адгезии и корректирует форму свободного края. Это важный шаг: при недостаточной шероховатости поверхности клей не создаст нужного сцепления и нить отойдёт раньше срока — через 2–3 недели вместо стандартных 6–8.

Второй этап — измерение и подбор нити. Подолог измеряет ширину ногтевой пластины (в среднем 12–18 мм для большого пальца стопы) и выбирает нить соответствующей длины и диаметра: 0,12 мм — для тонких ногтей с умеренной деформацией, 0,16 мм — для толстых и выраженно деформированных. После этого нити придаётся рабочая кривизна — специальными щипцами её слегка разгибают относительно исходной формы, создавая «запас» упругости.

1. Аппаратная обработка и зачистка поверхности ногтевой пластины фрезой
2. Нанесение бонда (праймера) и просушка — обеспечивает адгезию клеевой системы к кератину
3. Укладка нити поперёк ногтя с фиксацией первого конца адгезивом и УФ-полимеризацией (10–15 секунд)
4. Натяжение нити на противоположный край и фиксация второго конца с повторной полимеризацией
5. Обрезка излишков нити бокорезами и укрытие среза бондом во избежание травмирования валика
6. Тампонада ногтевого валика каполином или Ligasano — для снятия отёка и предотвращения инфицирования

Суммарная продолжительность процедуры — 15–40 минут в зависимости от степени деформации и необходимости предварительной аппаратной обработки. Сразу после установки пациент надевает обувь и уходит пешком — период ограничений двигательной активности отсутствует, что принципиально отличает метод от любого хирургического варианта. Какие инструменты использует подолог при установке нити

Стандартный набор включает: аппарат для аппаратного педикюра с фрезами зернистостью 150–240 грит; набор нитиноловых нитей диаметром 0,12, 0,14 и 0,16 мм; щипцы для моделирования нити; бонд и адгезив на основе цианоакрилата или фотополимера; УФ/LED-лампу мощностью не менее 36 Вт; бокорезы с тонкими губками; тампонирующий материал (каполин или Ligasano). Стерилизация всех металлических инструментов проводится в автоклаве при 134 °C по EN 13060.

Какие ощущения после установки считаются нормой: давление, натяжение, тепло

После установки нитиноловой нити нормальными считаются умеренное натяжение по краям ногтевой пластины, лёгкое давление на ногтевые валики и ощущение тепла в зоне коррекции — всё это прямые признаки того, что эффект памяти формы активировался и система работает.

Нитинол переходит из мартенситной в аустенитную фазу при нагреве выше температуры активации (Af = +30–37 °C). Как только нить согревается до температуры тела, она начинает «стягиваться» к исходной форме и создаёт подъёмное усилие на края ногтя. Пациент ощущает это как лёгкое, ритмичное давление — схожее с ощущением тугой повязки. Интенсивность ощущений выше в первые 6–12 часов после установки, когда нить проходит начальную фазу активации.

Тепло в области ногтя в первые 1–3 часа — физиологически ожидаемая реакция. Она объясняется двумя параллельными процессами: фазовым переходом в нити (термодинамически обратимым, без выделения значительного количества теплоты) и локальным усилением кровотока в ответ на механическое давление. Оба процесса прекращаются самостоятельно по мере адаптации тканей. Натяжение Тянущее ощущение по латеральным краям ногтя — рабочий режим коррекционной системы. Нормально в течение первых 24–48 часов, после чего большинство пациентов перестают его замечать. Давление на валик Умеренное давление в зоне ногтевых валиков допустимо до 5 суток. Обусловлено перераспределением нагрузки с вросшего края на всю ширину ногтевой пластины. Тепло Местное потепление в зоне коррекции длительностью 1–3 часа после установки — следствие активации нити при нагреве. Не является воспалительным симптомом, если не сопровождается нарастающим отёком или покраснением. Кратковременный дискомфорт при ходьбе Допустим в первые 1–2 суток из-за непривычного распределения давления на ноготь. Проходит самостоятельно по мере адаптации к новому положению пластины.

По клиническим наблюдениям подологов, большинство пациентов полностью перестают ощущать нить уже на 2-й день после установки — при условии, что обувь не создаёт дополнительного поперечного сдавления пальца. Узкий носок обуви с шириной менее ширины ногтевой пластины +4 мм с каждой стороны способен усилить давление нити и продлить период адаптации до 7–10 дней.

Какие симптомы требуют внепланового визита к подологу

Внеплановый визит необходим, если после установки нити появились нарастающий отёк ногтевого валика, гнойное отделяемое, острая боль интенсивностью выше 4 баллов по шкале ВАШ или нить частично отошла от ногтевой пластины — каждый из этих признаков указывает на осложнение, которое не разрешится самостоятельно.

Ключевой ориентир для пациента — динамика симптомов. Нормальный дискомфорт после установки убывает с каждым днём: давление снижается, натяжение перестаёт замечаться. Патологический процесс, напротив, нарастает: боль усиливается к вечеру, валик краснеет и увеличивается в объёме, из-под края ногтя появляется отделяемое. Этот принцип работает как правило «48 часов»: если к исходу вторых суток дискомфорт не уменьшился — повод связаться с подологом.

• Гнойное или сукровичное отделяемое из-под края ногтя или из валика
• Нарастающий отёк пальца, не спадающий через 5 суток после установки
• Покраснение, распространяющееся за пределы ногтевого валика на кожу пальца
• Острая боль при ходьбе или в покое интенсивностью ≥4 баллов по ВАШ на 3-й день и позже
• Частичное или полное отхождение нити от ногтевой пластины — риск травмирования валика свободным концом
• Повышение температуры тела свыше 37,5 °C в сочетании с болью в области пальца

Отдельного внимания заслуживает ситуация с отошедшей нитью. Если один конец нити отклеился, но нить осталась на ногте, пациент часто не придаёт этому значения. Однако свободный конец длиной даже 2–3 мм при ходьбе действует как рычаг и способен вдавить нить в валик, спровоцировав травматическое воспаление за 3–5 дней. В этом случае нить нужно снять, а не пытаться отклеить самостоятельно тянущим движением — это грозит отрывом верхнего слоя ногтевой пластины.

По наблюдениям подологов клиники Подология, около 8–12% пациентов обращаются внепланово в первые две недели после установки нити — в большинстве случаев причиной служит не осложнение, а неправильно подобранная обувь (узкий носок, ширина менее 12 мм сверх ширины пальца), создающая дополнительное поперечное давление на коррекционную систему и усиливающая болевой синдром до некомфортного уровня.

Что делать, если нить отошла в выходной день и попасть к подологу нет возможности

Если свободный конец нити не травмирует валик и не вызывает острой боли — оставьте нить в покое, наденьте просторную обувь и запишитесь к подологу на ближайший доступный день. Не пытайтесь зафиксировать нить самостоятельно суперклеем: состав аптечных цианоакрилатов отличается от медицинских адгезивов и может вызвать химический ожог ногтевой пластины. Если свободный конец нити давит на валик — аккуратно подложите под него небольшой кусочек ваты или нетканого материала в качестве временной прокладки.

Как долго носить пластину и с какой частотой её меняют

Нитиноловую нить меняют каждые 6–8 недель (1,5–2 месяца), а полный курс коррекции до стабильного результата занимает от 6 до 18 месяцев в зависимости от степени деформации ногтевой пластины и скорости роста ногтя.

Замена нити через 6–8 недель — не произвол: ноготь за это время отрастает примерно на 2–3 мм, смещая точки фиксации нити к свободному краю. Одновременно адгезив частично деградирует под воздействием влаги и механических нагрузок, снижая силу сцепления. Если нить не заменить вовремя, тяговое усилие уменьшается, и ноготь начинает возвращаться к исходной деформации — часть пройденного пути теряется. Это не катастрофа, но удлиняет общий курс на один-два цикла.

Длительность всего курса определяется двумя факторами: скоростью роста ногтя и степенью исходной деформации. Ноготь большого пальца стопы отрастает на 1,5–2 мм в месяц — то есть для полного обновления пластины (длина ~15–18 мм от матрикса до свободного края) требуется 8–12 месяцев. За этот период нить должна «сопровождать» весь вырастающий ноготь, удерживая правильную форму каждого миллиметра новой пластины. При выраженной деформации (угол изгиба более 45°) курс продлевают до 15–18 месяцев для закрепления результата.

Цена раннего прекращения курса измеряется конкретно: по клиническим данным, пациенты, прекратившие коррекцию после первых 3 месяцев (то есть охватив менее половины цикла роста ногтя), демонстрируют рецидив деформации в 60–75% случаев в течение полугода. Те, кто прошёл полный курс, сохраняют результат в 78–87% случаев через два года наблюдения.

Противопоказания и ограничения метода ортониксии

Ортониксия с применением нитиноловой нити противопоказана при онихокриптозе III стадии с гнойным воспалением, подтверждённой аллергии на никель, активном грибковом поражении ногтевой пластины и тяжёлых нарушениях периферического кровообращения с трофическими изменениями кожи.

Каждое из противопоказаний имеет чёткое механистическое обоснование. При гнойном воспалении (III стадия онихокриптоза) нить создаёт закрытую полость между ногтём и валиком, что формирует анаэробные условия для размножения бактерий и риск флегмоны пальца. При аллергии на никель даже оксидированная поверхность нити может высвобождать достаточно ионов Ni? для развития контактного дерматита. При активном онихомикозе грибок разрушает структуру кератина, снижая адгезию нити до критически низкого уровня — нить будет отходить через 1–2 недели вместо 6–8.

• Онихокриптоз III стадии (гнойное воспаление, грануляционная ткань, флегмона)
• Подтверждённая аллергия на никель (patch-тест положительный)
• Активный онихомикоз без предшествующего антимикотического лечения
• Тяжёлая ишемия нижних конечностей (лодыжечно-плечевой индекс <0,5)
• Ноготь толщиной менее 0,5 мм — риск перфорации пластины при фрезерной подготовке
• Онихогрифоз (когтеобразная деформация с толщиной ногтя более 5 мм) — нить физически не может создать достаточное корригирующее усилие

Отдельную группу составляют относительные ограничения, при которых метод применим, но требует предварительной подготовки. Сахарный диабет с компенсированным уровнем HbA1c менее 8% и сохранённым периферическим кровотоком не является абсолютным противопоказанием — однако у таких пациентов частоту осмотров увеличивают до раз в 4 недели вместо стандартных 6–8. Онихомикоз поддаётся коррекции после 3–4 месяцев системной антимикотической терапии, когда кератиновая структура ногтя восстанавливается достаточно для надёжной фиксации нити.

По протоколам Российского общества дерматологов и косметологов (РОДКВ, 2023), перед назначением ортониксии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа обязательно проводится допплерографическое исследование сосудов нижних конечностей: при лодыжечно-плечевом индексе ниже 0,7 коррекционные процедуры, создающие механическое давление на палец, откладываются до нормализации кровотока.

Как проверить аллергию на никель перед процедурой

Стандартный метод диагностики — аппликационный тест (patch-test) с сульфатом никеля в концентрации 5% в петролатуме. Тест проводит дерматолог-аллерголог: пластырь с реагентом наносится на кожу спины или предплечья на 48 часов, результат оценивается через 48 и 96 часов. Положительная реакция (папула, везикула или эритема диаметром более 3 мм) является абсолютным противопоказанием к нитиноловым системам. Альтернатива в таком случае — полимерные скобы или пластина B/S из стекловолокна, не содержащие никеля.

Альтернативы титановой пластине: скоба Фрезера, пластина B/S и хирургия

Три основные альтернативы нитиноловой нити — скоба Фрезера, пластина B/S из стекловолокна и хирургическое удаление ногтевого края — отличаются точкой приложения силы, материалом и клиническими показаниями, поэтому выбор между ними определяется не предпочтениями пациента, а конкретными параметрами деформации.

Скоба Фрезера — металлическая конструкция из нержавеющей стали или нитинола, которая фиксируется точечно на двух краях ногтевой пластины с помощью крючков-петель, а центральная перемычка натягивает оба конца вверх. В отличие от нитиноловой нити, распределяющей усилие по всей ширине ногтя, скоба работает как рычаг с двумя опорами: это обеспечивает более мощное подъёмное усилие на краях, но создаёт риск точечной перегрузки при тонкой или расслоённой ногтевой пластине. Скоба Фрезера особенно эффективна при конусообразном (скрученном) ногте, где угол деформации превышает 40°.

Пластина B/S — полоска из дюропласта, армированного стекловолокном, шириной 14–24 мм, которая наклеивается поперёк ногтевой пластины без крючков и точечной фиксации. Она работает как листовая пружина: будучи наклеена в слегка разогнутом состоянии, стремится вернуть прямолинейную форму и поднимает края ногтя. Ключевое преимущество перед нитинолом — отсутствие никеля в составе, что делает пластину B/S методом выбора для пациентов с аллергией на металлы. Ограничение — менее предсказуемое усилие при толщине ногтя более 3 мм: жёсткая ногтевая пластина гасит возвратную силу пружины, и эффективность коррекции снижается.

Хирургическая резекция — единственный метод при III стадии онихокриптоза с флегмоной или грануляционной тканью, когда консервативная коррекция физически невозможна. Однако сама по себе операция не является конечным решением: без последующей ортониксии частота рецидивов достигает 40–70% в зависимости от метода — это следствие неизменённой анатомической формы матрикса, продолжающего формировать ноготь с той же кривизной. Именно поэтому клиника Подология практикует комбинированный подход: хирургическая санация при III стадии с последующей установкой скобы или нити после заживления, что снижает риск повторного врастания до уровня, сопоставимого с консервативными методами.

По данным российского исследования рецидивов вросшего ногтя (CyberLeninka, 2021), среди пациентов, перенёсших только хирургическое лечение без последующей коррекции роста, повторные операции потребовались 29 из 66 наблюдаемых (44%) в течение 12 месяцев. В группе, где после операции применялась ортониксия, рецидив в тот же период зафиксирован у 9 из 58 пациентов (15,5%).

Как подолог выбирает между нитью, скобой и пластиной B/S на приёме

Выбор коррекционной системы определяют четыре параметра, которые подолог оценивает при осмотре: угол поперечного изгиба ногтевой пластины (измеряется транспортиром или визуально), толщина пластины (в норме 0,5–1,0 мм у большого пальца стопы), наличие аллергии на никель в анамнезе и степень воспаления валика. При тонком ногте (менее 0,7 мм) предпочтение отдаётся пластине B/S — крючки скобы Фрезера и фрезерная подготовка под нитинол создают риск перфорации. При конусообразной деформации свыше 45° скоба Фрезера обеспечивает большее корригирующее усилие, чем нить того же диаметра. При аллергии на никель единственный металл-независимый вариант из консервативных — пластина B/S.

Нитиноловая нить диаметром 0,12–0,16 мм остаётся наиболее сбалансированным консервативным методом коррекции при онихокриптозе I–II стадии: за счёт эффекта памяти формы она создаёт равномерное подъёмное усилие без анестезии и реабилитационного периода, а частота рецидивов после полного курса (6–18 месяцев) составляет 13–22% — против 19–70% при хирургической резекции без последующей коррекции. Скоба Фрезера оправдана при конусообразной деформации свыше 40°, где точечное рычаговое усилие эффективнее распределённого; пластина B/S из стекловолокна — при лёгкой деформации и подтверждённой аллергии на никель; хирургия остаётся единственным выходом при III стадии с гнойным воспалением, однако не устраняет причину — форму матрикса — и без последующей ортониксии даёт рецидив почти у каждого второго пациента в течение года. Выбор между методами определяется не эстетическими предпочтениями, а тремя измеримыми параметрами: углом деформации ногтевой пластины, её толщиной и аллергологическим анамнезом — именно эти данные подолог оценивает на первичном осмотре, прежде чем рекомендовать конкретную коррекционную систему.

Если дискомфорт в области ногтевого валика сохраняется более 5 дней или деформация ногтя нарастает — это повод для очной консультации подолога: только инструментальная оценка угла изгиба и толщины пластины позволяет выбрать метод с предсказуемым результатом. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Об авторе: Омаров Арип Шамильевич — многопрофильный специалист с квалификацией подолога, ортопеда, подиатра, хирурга и детского подолога. Проводит комплексную диагностику и лечение заболеваний стоп у пациентов всех возрастов, включая хирургическое вмешательство при необходимости. Специализируется на ортопедической коррекции, подологической помощи и использует методы лабораторной диагностики для точной постановки диагноза и подбора оптимальной терапии.

Анна С. (МЛ)